Aanmelden

Door onderstaand aanmeldingsformulier in te vullen kan er een afspraak gemaakt worden. Na ontvangst nemen we zo spoedig mogelijk contact op.

NB: Een afspraak maken kan ook telefonisch of per e-mail (zie pagina ‘Contact’).

    Gegevens kind
    Naam
    Adres
    Postcode
    Plaats
    Geboortedatum
    Huisarts
    Reden van aanmelding

    Uw gegevens
    Naam
    Relatie kind  vader moeder verzorger
    Telefoon
    Mobiel
    E-mail
    Verwijzing arts  ja nee
    Naam verwijzend arts
    Opmerkingen

    Met het invullen van bovenstaande noodzakelijke gegevens wordt toestemming gegeven tot het verwerken van deze persoonsgegevens in het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).